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Annals of IM
メディケア・アドバンテージ（MA）プランは、従来型メディケア（TM）に比べて診断報告が多く、コーディングの強度に大きなばらつきがある。2021年のMAリスクスコアの平均は1.26で、TMは1.07であった。MAの平均リスクスコアはTMと同じコーディングパターンであった場合より0.19高くなった。UnitedHealth Groupのリスクスコアはさらに高く、0.28であったが、Kaiser PermanenteはTMより少し強いコーディングにとどまった。
この結果、2021年にMAプランは約330億ドルの追加支払いを受け、そのうち139億ドルがUnitedHealthに支払われた。これらの推計には、受益者の人口統計や健康状態などの影響が考慮されている可能性がある。
Ann Intern Med. 2025 Apr 8. DOI: 10.7326/ANNALS-24-01345
Editorial
メディケア・アドバンテージのリスク調整は改善が必要――ただし、一つだけ問題あり
メディケア・アドバンテージ（MA）のリスク調整システムの操作可能性は重大な問題である。このシステムは保険会社が利益のために影響を与えられる診断コードに依存しているため、従来のメディケア（TM）で支出される額を上回る数百億ドルもの支払いがMAプランに流れ、メディケアの財政的課題を増大させていることがよく知られている。しかし、問題はさらに深刻で、診断をより強くコード化するインセンティブが、MA内での競争や資源配分の歪みも引き起こしている。
MAプログラムは、保険会社が効率性で競争し、コスト削減を…と共有することを意図している。
Ann Intern Med. 2025 Apr 8. DOI: 10.7326/ANNALS-25-00549
〔この記事はAIを使用して作成しています〕
